立命館守山中学校・高等学校・iPad 申込(1/3)

【ご注意事項】
・ 保護者氏名には、お振込名義のお名前をご記入ください。

受験番号又は学籍番号(どちらか一つ必須)
受験番号:    学籍番号:
学校区分(必須)
中学校    高等学校
生徒様氏名(必須)
姓:    名:    例)山田 二郎
生徒様氏名フリガナ(必須) ※全角カタカナ
セイ:    メイ:    例)ヤマダ ジロウ
保護者様氏名(必須)
姓:    名:    例)山田 太郎
保護者様氏名フリガナ(必須) ※全角カタカナ
セイ:    メイ:    例)ヤマダ タロウ
電話番号(両方もしくはどちらか一つは必須)
自宅TEL:    携帯電話:  例)077-5555-5555、090-5555-5555
メールアドレス(必須)


※確認の為、もう一度ご入力ください
住所(必須)
〒  例)525-0025



市区町村
 例)草津市

住所
 例)西渋川1-23-23

ビル・マンション名
 例)ハイツキットカット201

下取り希望(内部進学の方のみ対象)
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ご注文内容選択(必須)
 iPad(カラー:シルバー)本体のみ ¥59,000(税込み)

 iPad(カラー:シルバー)+フィルム・ケース付(カラー:レッド) ¥64,000(税込み)

 iPad(カラー:シルバー)+フィルム・ケース付(カラー:ブラック) ¥64,000(税込み)